Examen topografico completo

EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO COMPLETO

1.LAVADO DE MANOS.

PACIENTE SENTADO DE FRENTE AL EXAMINADOR

2. Describa la apariencia general del paciente. Los posibles aspectos incluyen.

a) Sexo.

b) Edad cronológica y edad aparente. En el adolescente y los niños evaluar la proporcionalidad de edad con el desarrollo de características sexuales secundarias.

c) Estado aparente de salud, p.ej. saludable, enfermo, etc.

d) Raza/etnia.

e) Constitución corporal, p.ej. caquéctico, sano físicamente, obesidad mórbida, demacrado, delgado, bajo peso, etc.

f) Deformidades evidentes o características distintivas.

g) Estado aparente de bienestar o disconfort, p. ej. Un adulto que no responde, irritable, cambios de ánimo o se queja de dolor etc.

h) Estado aparente de la vestimenta e higiene, p. ej. Desaseado, mala higiene, etc.

i) Patrón respiratorio, acusa o adopta posturas por dolor, si es relevante. P. ej. Cianótico, respiración laboriosa, agotado inmóvil etc.

j) Estado mental general, p. ej. Alerta, estuporoso, somnoliento, orientado, desorientado, estuporoso, comatosos, etc.

k) Nivel de actividad psicomotora, p.ej. introvertido, catatónico, hiperactivo, cooperativo, ansioso.

l) Observaciones adicionales: paciente intubado, usa prótesis, etc.

1. Inspección y palpación de los dedos (uñas y articulaciones), manos (palmas), muñeca, codo y brazos (músculos, articulaciones, así como la piel y tejido circundante). Buscar asimetría articular, desalineación y deformidades óseas. Buscar signos de inflamación o artritis tales como hinchazón, incremento del calor, sensibilidad y enrojecimiento.
2. a) Uñas:

I. Inspeccionar el color, p.ej. normal, cianótico, pálido.

II. Inspeccionar en busca de hipocratismo, hemorragias, infección, aplanamiento anormal, concavidad y rigidez.

b) Dedos:

I. Inspeccionar la simetría, alineamiento, deformidades proximales o distales.

II. Palpar los aspectos medial y lateral de cada articulación interfalángica proximal o distal buscando anormalidades tales como los nódulos de Heberden y Bouchard.

c) Palmas:

I. Inspeccione la pigmentación o el color normal o anormal.

II. Inspeccione la temperatura normal o anormal, humedad y textura.

III. Palpe las anormalidades tales como engrosamiento de los tendones flexores o la contracción en flexión de los dedos (contractura de Dupuytren).

d) Manos:

I. Inspeccionar los movimientos anormales o atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.II. Inspeccionar la simetría comparativa de cada articulación, alineamiento y deformidades óseas.

III. Comprimir las articulaciones metacarpo falángicas haciendo presión de cada lado entre su pulgar y el índice.

e) Brazos:

I. Inspeccionar el antebrazo, codos y brazos por su tamaño, forma y simetría. Anote si se evidencia alguna atrofia o fasiculación muscular evidente, movimientos involuntarios o anormalidades de la posición.

II. Al mismo tiempo, inspeccione la piel de las extremidades superiores su turgencia, textura, pigmentación y lesiones cutáneas. Describir todas las lesiones cutáneas (macula, pápula, vesícula, pústula, nódulo). Anote algunas lesiones subcutáneas (nódulo reumatoideo, quiste ganglionar, lipoma)

III. Palpar el codo en busca de dolor, sensibilidad, o hinchazón en los epicóndilos medial y lateral y olécranon.

IV. Palpar en busca de nódulos epitrocleares (proximal al codo, en la ranura entre los músculos bíceps y tríceps medialmente, alrededor de 3 centímetros proximal al codo) Si los presenta, anote el tamaño, consistencia, movilidad y presencia o ausencia de sensibilidad.

4. Explore los rangos o arcos de movimiento de los dedos, manos, muñecas y codos. Pruebe la fuerza de manos, muñecas antebrazos y brazos.

a) Efectúe movimientos pasivos de estas articulaciones, anote el tono del músculo, p. ej. Tono normal, hipertonía ( espástico o rígido) o hipotónico.

I. Dedos:

1. Flexión y extensión: pida al paciente hacer un puño apretado de cada mano, y después que extienda los dedos

2. Abducción y aducción: pida al paciente que extienda los dedos separados (abducción) y después que los lleve atrás juntos de nuevo (aducción)

II. Muñecas:

1. flexión_ 90º

2. extensión_ 70º

3. desviación radial_ 20º

4. desviación cubital _ 55º

III. Codos:

1. Flexión_ 90º

2. Extensión_0o

IV. Antebrazos con codos flexionados a 90º y brazos al costado del paciente:

1. Pronación (voltear las palmas hacia abajo)

2. Supinación ( voltear las palmas hacia arriba)

b) Explore la fuerza muscular contra la resistencia:

I. Examine la flexión del codo (músculo bíceps C5 y C6 – nervio músculo cutáneo)

II. Examine la extensión del codo (músculo tríceps C7 y C8 – nervio radial)

III. Examine la extensión de la muñeca (C7 y C8 – nervio radial)

IV. Examine la flexión de la muñeca (C6, C7 y C8 – nervios cubital y mediano).

V. Examine el “apretón” de la mano (flexión de dedo- C7, C8, T1-nervios mediano y cubital) pida al paciente que tome los dedos índice y medio del examinador. El examinador normalmente tiene dificultad de apartar sus dedos del apretón del paciente.

VI. Examine la abducción de los dedos (músculos lumbricales y nervio cubital)

Siempre los grados de fuerza muscular están en una escala de 0 a 5:

0. no se detecta contracción muscular

1. un movimiento apenas perceptible o rastro de contracción

2. el movimiento activo de la parte del cuerpo con eliminación de la gravedad

3. movimientos activos contra la gravedad

4. movimientos activos contra la gravedad y alguna resistencia.

5. movimientos activos contra una completa resistencia sin fatiga evidente. Esto es lo normal.

5. Palpe ambos pulsos radiales simultáneamente, notando ritmo, carácter y amplitud de los pulsos.

6. Mida la presión arterial en ambos brazos.

a. Use ambos métodos, el palpatorio y el auscultatorio (para evitar pasar por alto un intervalo auscultatorio).

b. Registre la presión sistólica y diastólica de ambos brazos, usando apropiadamente el brazalete.

7. Inspeccione cabeza y cuello.

a. Inspeccione anormalidades de forma, tamaño y simetría de los huesos, lesiones de piel y cuero cabelludo.

8. Inspeccione ojos, conjuntiva y esclera. Note el patrón de translucidad y vascularización de ambas escleras y conjuntiva palpebral, note el color de la esclera (pigmentada o ictérica). Note exoftalmos, enoftalmos, entropión y ectropión.

9. Test de agudeza visual y campos visuales.

a. Agudeza visual: con la plantilla de bolsillo un ojo al tiempo. El paciente tiene que cubrirse el otro ojo con la palma de su mano. El paciente deberá dejar puestos sus lentes.

b. Campo visual: examine loa campos visuales, usando el método de confrontación con ambos ojos abiertos.

10. Test de reacción pupilar a la luz.

a. Inicialmente note tamaño, forma y simetría de las pupilas.

b. Usando una linterna, revise ambos reflejos a la luz, el directo y el consensual (II y III P.C) y sus conexiones cerebrales.

11. Chequeé los músculos extraoculares. Revise todos los puntos cardinales del campo visual para analizar (III, IV y VI P.C), también observe la presencia de nistagmus.

12. Prueba de tacto  de la cara: con un toque ligero (suave) de un dedo o algodón mire la habilidad del paciente para detectar el estímulo en las tres divisiones del quinto nervio craneano (V P.C).

13. Explore la simetría y capacidad de arrugar la frente y pídale mostrar los dientes.

a. En lesión de motoneurona superior, la mitad superior de la cara está preservada (no se afecta).

b. Observe la simetría facial. Ej: Pérdida del pliegue nasolabial (VII P.C).

14. Test del oído. En un cuarto silencioso el paciente será capaz de escuchar el frotar de los dedos suavemente a 2-3 pulgadas de la oreja del paciente (VIII P.C).

15. Inspección de la boca. (Use una linterna y un bajalenguas). Explore la dentadura y la adaptación de prótesis .Pídale que las remueva.

a. Inspección:

- Labios, note alguna lesión como queilitis, ulceras, etc.

- Dientes, número y condición

- Lengua (toda la superficie), color, lesiones, papilas

- Encías y mucosa, hinchazón, sangrado, infección, inflamación, tumores, hipertrofia, decoloración.

- Fosa tonsilar y faringe.

-Explore la articulación temporo mandibular.

b. Identifique la abertura del canal de Stenon (drena la glándula parótida) cerca del segundo molar superior y el canal de Warton (drena la glándula submandibular) en la base del piso de la boca debajo de la lengua.

c. Diga al paciente que diga “aah” y observe la simetría en el movimiento de la úvula (X P.C).

d. Juzgue en el paciente la fuerza del sonido producido por el aire al pasar por las cuerdas vocales (X P.C). Disfonía.

16. Diga al paciente que suba los hombros haciendo presión en los músculos trapecios (XI P.C). Diga al paciente que gire su cabeza a la derecha y a la izquierda (rotación lateral) oponiendo resistencia y examine los músculos esternocleiodomastoideos (XI P.C).

17. Ejecutar examen fundoscópico.

a. Con el oftalmoscopio a 12-15 pulgadas del paciente, busque el reflejo rojo y opacidades en lentes o arcos.

b. Lentamente acérquese al paciente y sistemáticamente busque:

- Disco papilar, color, forma, márgenes y el radio de la excavación del disco

- Vasos, calibre y relación arteriovenosa. Note presencia o ausencia de cruces arteriovenosos y el reflejo de la luz en las arterias

- En el fondo inspeccione pigmentación, hemorragias y exudados duros o blandos

- Mácula, intente identificarla pidiendo al paciente que mire la luz.

18. Inspeccione el oído externo. Mírelo y palpe el pabellón auricular y sus alrededores, buscando deformaciones, cambios de textura, protrusiones o lesiones en piel. Tofos.

19. Ejecute examen de los oídos. Note el meato acústico externo que se extiende anterosuperiormente, por consiguiente el examen otoscópico es fácil de hacer halando el pabellón hacia atrás y hacia arriba. Usando espéculos largos el canal puede ser “acomodado”.

a. Observe la presencia de sangre, inflamación, hinchazón, cerumen, cuerpos extraños, o secreción purulenta en el canal auditivo.

b. Identifique la anatomía normal del tímpano, incluyendo la parte tensa con el cono de luz y el pequeño proceso del martillo

c. Identifique coloración anormal, protrusión/retracción, perforaciones, expansiones del reflejo de luz o presencia de fluido

20. Inspeccione nariz y fosas de nasales (use otoscopio de espéculo largo).

a. Inspeccione color de la mucosa nasal y anote la presencia de algún tipo de secreción.

b. Inspeccione desviaciones, perforaciones o lesiones septales

c. Inspeccione los cornetes medio e inferior

21. Inspeccione, palpe y haga la exploración de los arcos de movimiento de los hombros.

Observe el hombro, revise la escápula y la relación con los músculos. Note alguna inflamación, deformidad, o atrofia muscular o fasciculaciones, palpe e identifique las marcas de los huesos del hombro incluyendo el acromion. La articulación acromioclavicular, la escápula y la clavícula.

Note cualquier dolor, hinchazón o deformidad.

22) Verifique el rango de movimiento del cuello:

a) Flexión y extensión.

b) Rotación lateral mediante el método de girar el cuello hacia el hombro.

c) Inclinación de la cabeza de lado y hacia cada hombro.

VAYA DETRÁS DEL PACIENTE.

23) Palpe glándulas salivares y nódulos linfáticos

a) Palpe la glándula parótida y la glándula submandibular.

b) Palpe los nódulos linfáticos:

Submandibular

Sublingual

Pre u post auricular

Cadena cervical superficial o anterior

Supraclaviculares

Cadena cervical posterior a lo largo del borde anterior del músculo trapecio. Si están aumentados de tamaño fíjese en: tamaño, consistencia, movilidad y dolor.

24) Palpe la traquea a nivel del esternón, y note su posición (debería estar en la línea media) y tener movilidad.

25) Palpe la tiroides mientras el paciente toma agua para facilitar este procedimiento, y palpe con el dedo índice y medio:

a) Note tamaño y consistencia de los lóbulos derecho, izquierdo e istmo.

b) Note si hay nódulos y verifique su tamaño, consistencia, forma, movilidad y dolor.

26) Inspeccione la pared del pecho y la piel, mientras el paciente toma aliento profundo, y observe en el tórax posterior su simetría y la presencia de retracción intercostal. .

Entonces coloque sus manos sobre la parte posterior del tórax, en su parte más baja y pídale al paciente que tome un a respiración profunda para evaluar su desplazamiento (excursión).

27) Inspección de las curvaturas de la columna vertebral y los signos de infección subyacente, percuta las apófisis espinosas y el ángulo costo vertebral (puño percusión)y note si hay sensibilidad, dolor o espasmos.

28) Palpe y percuta los campos posteriores del pulmón, con los brazos del paciente cruzados sobre el pecho, percuta la parte posterior del pulmón detrás del ápice y compare el lado derecho e izquierdo en cada nivel.

a) Note áreas de alta y baja resonancia (matidez o timpanismo).

b) Para medir la excursión diafragmática, por el método de la percusión midiendo la distancia entre los límites de la matidez inferior durante la inspiración y la espiración.

c) Con en tacto (palma o canto de la mano)palpe en la parte baja, media y superior del pulmón los “Frémitos” mientras el paciente dice 33.

29) Auscultación del pulmón: mientras el paciente respira, normalmente con su boca abierta ausculte los pulmones.

a) Comience por auscultar los ápices, centro y parte mas baja del pulmón en la parte posterior del tórax. Para los campos medios estos deben auscultarse tanto en su parte lateral como anterior del tórax.

b) Detrás de los ápices compare tanto el lado derecho como izquierdo, en cada nivel y escuche los sonidos vesiculares de la respiración en la periferia.

DESPLÁCESE AL FRENTE DEL PACIENTE (PACIENTE FEMENINO).

Inspección de glándulas mamarias: pida a la paciente dejar caer su bata a la cintura y descargar sus brazos a los lados.

a) Inspección en el tamaño y la simetría mirando con especial cuidado el contorno de la mama para detectar masa, cavitaciones o verificar su regularidad.

b) Mire en los pezones, su tamaño, forma y dirección en la que ellos señalan ( la simple inversión de dirección del pezón es común y generalmente normal)

c) Cuidadosamente inspeccione la piel, cambios en la piel del seno como (retracción y cavitaciones (huecos)), simetría en su contorno en los cuatro ángulos.

Pida a la paciente:

Dejar caer los brazos relajados a los costados.

Levantar los brazos sobre la cabeza y presione repetidamente con una mano en diferentes lugares.

30) Palpación de nodos o adenopatías axilares:

a) Con la paciente relajada y los brazos a los costados palpe simétricamente la axila y note el tamaño, consistencia, movilidad y dolor de los nódulos si los encuentra.

b) revisar dentro de los surcos anterior y posterior de la axila con el fin de hallar nódulos en el músculo pectoral y subescapular respectivamente.

Pídale- a la paciente que se acueste y gire hacia su costado derecho

32) palpación se senos y areola.

a) palpe los senos en la totalidad de sus cuadrantes y note especialmente si hay dolor o masas, si las hay note su localización, tamaño, forma, consistencia y si hay dolor.

b) palpe y presiones el pezón para inspeccionar si hay secreciones.

Levante el paciente 30 grados

Inspección de venas del cuello

a) En un individuo normal e hidratado, las venas del cuello (yugular interna y externa) pueden estar ingurgitadas a nivel del Ángulo de la mandíbula cuando el paciente esta acostado sobre una superficie. Intentar identificar la yugular interna y externa.

b) Levante levemente la cabeza y el tronco del paciente aproximadamente 45 grados, si la yugular presenta ingurgitación o sea distensión se clasificara así:

Grado 1 debajo del ECM

Grado 2 si llega o esta sobre el ECM

Grado 3 si sobrepasa el ECM.

Esta es un buena estimación de la presión venosa central, también se deben identificar las ondas a y v, esta identificación se facilita por el pulso carotídeo y la auscultación cardiaca. Si la yugular interna no es visible en el paciente en una posición de 45 grados indica que tiene una presión venosa normal.

PACIENTE ACOSTADO HORIZONTALMENTE.

34. Palpe las arterias carótidas, una al tiempo, notando la velocidad, ritmo, amplitud y contorno de el pulso.

35. Inspeccione el precordio para los impulsos paraesternales o apicales. Note anormalidades de la piel en la pared anterior del pecho.

36. Palpe el precordio

a. Usando la superficie palmar de la mano y la base de los dedos, palpe sistemáticamente las áreas de pulsación aórtica, pulmonar, epigástrica, paraesternal y apical,

b. Identifique el impulso apical (punto de máximo impulso, PMI) y note su tamaño. Si el PMI no puede ser identificado, intente estimar el tamaño del corazón por percusión. (poco sensible)

37. Palpe la horquilla supraesternal para buscar pulsaciones anormales.

38. Ausculte Las arterias carótidas

a. Identifique frotes o soplos transmitidos

b. El paciente puede tener retardo espiratorio y presentar ruidos respiratorios tipo sibilancias.

39. Ausculte el corazón en cinco focos de forma sistémica

a. Esto incluye el ápex, el borde esternal inferior izquierdo, el epigastrio, y los segundos espacios intercostales derecho (aórtico) e izquierdo (pulmonar).

b. Ausculte todos los 5 focos con el diafragma (para escuchar sonidos de alto tono incluyendo s1 y s2) y luego con la campana (para escuchar sonidos de bajo tono incluyendo s3 y s4).

c. Preste especial atención a la intensidad de s1 en el ápex y a la intensidad de p2 y la división de s2 en el segundo espacio intercostal izquierdo.

d. Identifique cualquier sonido extra y soplo cardiaco en sístole o diástole. Fíjese en el sitio, momento (sístole y diástole), el tono, la calidad, la irradiación o transmisión e intensidad (grado).

Los murmullos pueden ser clasificados como sigue:

Grado Descripción

I Muy débil, escucharse solamente después de que el oyente tiene

o haya “afinado” su oído , puede no escucharse en todas las posiciones.

II puede escucharse inmediatamente después de haber colocando el estetoscopio.

III Moderadamente fuerte (alto)

IV Fuerte

V Muy fuerte. Puede ser escuchado cuando el estetoscopio este

separado del pecho.

VI Puede ser escuchado sin el estetoscopio.

Tremores o trhill están asociados con los soplos grados IV – VI.

40. Inspeccione el abdomen. El paciente debe estar acostado horizontalmente con los brazos a los lados y relajado

a. Note el contorno del abdomen ej. Excavado, , horizontal o plano, abombado, protuberancias.

b. Note cualquier cicatriz, estría, venas dilatadas, salpullidos, o lesiones en la piel.

c. Note el ombligo, contorno, localización o signos de hernias.

d. Observe pulsaciones ascendentes o peristalsis visible.

41. Ausculte el abdomen. Note la presencia o ausencia de sonidos intestinales normales y soplos vasculares

42. Palpe la superficie abdominal. De una manera sistemática, palpe ligeramente todos los cuatro cuadrantes, notando la presencia o ausencia de tensión, rigidez o masas.

43. Haga la palpación profunda. Puede usar el método de las dos manos. Note si hay masas y su localización, tamaño, forma, consistencia, pulsaciones (transmitidas o no), y movilidad.

44. Palpe el hígado y el bazo.

a. Hígado. Coloque la mano derecha sobre el abdomen del paciente bajo el nivel del ombligo lateral y paralelo al músculo recto derecho. Mientras presiona y suelta pídale al paciente que inspire profundo. Si usted no palpa el borde del hígado como si este descendiera para encontrarse con las yemas de los dedos al nivel del ombligo, coloque su mano derecha cerca de la jaula torácica y pida al paciente que vuelva a inspirar profundo. Usted puede repetir esta maniobra varias veces hasta que su mano este en el margen de la jaula torácica en el cual pueda sentir el borde del hígado descendiendo. Cuando palpe el borde del hígado, note su localización, superficie (nodular, lisa) y su consistencia.

b. Bazo. Coloque su mano izquierda sobre y detrás del lado izquierdo del paciente bajo la jaula torácica izquierda y presione hacia arriba y hacia usted. Luego coloque su mano derecha bajo el nivel del ombligo y lateral y paralela al músculo recto. De nuevo, pida al paciente que tome una respiración profunda. Trate de palpar el ápice del bazo como si este bajara a encontrarse con las yemas de sus dedos. (Así como en la palpación del borde del hígado, usted puede necesitar reposicionar su mano derecha varias veces y pedir al paciente que inspire profundo mientras usted se mueve hacia el margen de la jaula torácica) Si el ápice del bazo es palpable, es probable que esté aumentado.

45. Percuta el hígado

a. Identifique la el tamaño del hígado por percusión. En la línea media clavicular, comience a nivel del ombligo y percuta ligeramente hacia arriba en dirección al hígado. Identifique el borde inferior de la matidez del hígado.

b. Identifique el borde superior del hígado en la línea media clavicular por percusión ligeramente desde la porción resonante del pulmón, bajando hacia la matidez hepática.

46. Palpe los riñones. Normalmente en un adulto, los riñones no son palpables (excepto ocasionalmente el polo inferior del riñón derecho); si es fácilmente palpable o doloroso es anormal.

a. Riñón derecho. Coloque su mano izquierda detrás del paciente entre la jaula torácica y la cresta iliaca y presione hacia arriba. Luego coloque la mano derecha en el cuadrante superior derecho, paralelo y lateral al músculo recto. Pida al paciente que inspire profundo y presionando las manos juntas firmemente, trate de palpar o capturar el polo inferior del riñón derecho entre sus manos.

b. Riñón izquierdo. Repita la misma maniobra. El riñón izquierdo es raramente palpable.

47. Palpe el bazo en posición de decúbito lateral derecho el paciente debe colocarse en decúbito lateral con las piernas algo flexionadas.

48. Palpar el pulso femoral. Notar su amplitud y su intensidad.

49. Palpar los nódulos linfáticos inguinales superficiales, tanto el grupo horizontal, como el vertical). Si están aumentados, notar, el tamaño, la consistencia, la movilidad, y la sensibilidad.

50. Auscultar las arterias femorales. Note la presencia o ausencia de soplos.

51.Inspeccionar, palpar y examinar las extremidades inferiores (músculos, articulaciones y la piel)

a. Piel- atención especial se le debe dar a los signos de insuficiencia arterial o venosa crónica.

b. Inspeccionar el tamaño, la longitud, la forma (apariencia) y simetría de las piernas y articulaciones. Notar alguna anormalidad de posición, hinchazón, o enrojecimiento.

1. Uñas – inspeccionar signos de infección, color

2. Pies/piernas

- inspeccionar piel para signos de insuficiencia venosa o arterial crónica.

- Inspeccionar anormalidades de posición, angulación en valgo o varo, simetría de las piernas y articulaciones.

- Notar alguna atrofia muscular, fasciculaciones, o movimientos involuntarios

3. palpar anormalidades óseas o musculares

- rodilla – tendón patelar, patela, epicondilo femoral medial y

lateral.

- Cadera – palpar el área del trocánter mayor, notar dolor.

4. Explore los arcos de movimiento de cada articulación. Notar el tono muscular (como con

las extremidades superiores).

- Tobillo

Dorsiflexión (20º)

Plantiflexión (45º)

Eversión (20º)

Inversión (30º)

- Rodilla, notar crepitación con los movimientos

Flexión (130º)

Extensión (0º)

- Cadera

Flexión (120º)

Rotación (Flexione la rodilla a 90º de la cadera y la rodilla, estabilice el muslo del paciente con una mano, y tome el tobillo del paciente con el resto, y entonces oscile la extremidad inferior, medialmente por 45º de rotación externa y lateralmente por 40º de rotación interna (note que la rotación es del fémur, sobre la articulación de la cadera)

- Rotación interna (40º). Cuando la extremidad inferior oscila lateralmente, el fémur rota internamente sobre la articulación de la cadera.

- Rotación externa (45º) cuando la extremidad inferior oscila medialmente, el fémur rota externamente sobre la articulación de la cadera.

5. Gradúe la fuerza muscular en cada pierna

- Flexión de la cadera (músculo iliopsoas-L2,L3,L4- nervio femoral

- Flexión de la rodilla (L5, S1, S2-nervio ciático).

- Extensión de la rodilla ( cuadriceps- L2, L3, L4- nervio femoral)

- Dorsiflexión del pié ( L4, L5 – nervio peroneo )

- Flexión plantar del pié ( S1, S2 – nervio tibial)

52. buscar edemas. Identificar edema por una indentación persistente después de ejercer presión sobre el dorso del pie y de la espinilla.(fóvea)

53. palpar el pulso del dorso del pie (arteria pedia) y el tibial posterior.

- Palpar cada pulso en el pie derecho e izquierdo simultáneamente, notando simetrías, amplitud y carácter.

- Si los pulsos en los pies no son palpables, se debería procurar hacer la palpación del pulso poplíteo.

54. ejecutar el examen sensorial. Sensibilidad superficial, tipo de dolor, vibración y sentido de posición son examinados por:

- Aplicando un trozo de algodón o papel de seda a áreas diversas sobre las piernas de los pacientes y comparar la habilidad del paciente para comparar la sensibilidad superficial en ambas piernas. (siendo examinados desde los pies del pacientes y procediendo proximalmente hacia loas rodillas.

- Aplicar el filo de un aplicador roto a diversas áreas sobre las piernas del paciente y comparar la habilidad del paciente para examinar Dolor/ “cortante” en ambas piernas.

- Situar un diapasón vibrante sobre cada uno de los tobillos y preguntar al paciente para que reporte el momento en que deje de sentir la vibración.

- Tomar los aspectos medial y lateral del dedo grande del pie y moverlo hacia arriba y hacia abajo. Preguntar al paciente, para identificar cual movimiento, se le esta imprimiendo al dedo. Repetir lo mismo en la otra pierna.

55. evocar y graduar los reflejos tendinosos profundos.

- Bíceps(C5, C6)

- Tríceps(C6, C7)

- Braquioradial (C5, C6)

- Rodilla(L2,L3,L4)

- Tobillo (S1)

Grado de los reflejos (0-4)

- 0 = no hay reflejos

- 1 = un poco diminuidos

- 2 = promedio, normal

- 3 = más fuerte que el promedio.

- 4 = hiperactivo con clonus.

Se debería procurar evocar el clonus en el tobillo.

56. Test de respuesta plantar en cada pie.

Para explorarlo, el paciente se coloca en posición supina con las piernas extendidas. El estímulo consiste en raspar o frotar ligeramente el borde lateral externo de la planta del pie, en una sola dirección, partiendo del talón y dirigiéndose a la base de implantación del pequeño artejo; cuando se llega a unos 5 cms de este artejo se cambia de dirección encaminándose hacia la base del grueso artejo.

Describir la respuesta del dedo grande el pie como flexora (normal), neutral o extensora (una respuesta de Babinski, frecuentemente acompañado por excitabilidad de los otros dedos).

Describa la respuesta del dedo grande del pie como flexor (normal), neutral, o extensor (un reflejo de babinski, a menudo es acompañado abanicando los otros dedos del pie)

57. Examine al paciente para mirar la coordinación:

Ø Mire la coordinación de dedo-a-nariz. Pídale al paciente que extienda los brazos y sostenga uno. Con la otra mano, pídale al paciente que toque su mano y entonces toque su nariz. Mueva su mano a varias situaciones y repita este paso. Observe el brazo activo para mirar la suavidad de movimiento. Ésta es una prueba buena para mirar la integridad piramidal y extra-piramidal de los miembros superiores.

Ø Pídale al paciente que toque su índice rápidamente contra los demás dedos correspondientes.

Ø Pídale al paciente que ponga su talón en la rodilla opuesta, y entonces corra que el talón abajo para llegar a su pie. Repita en la otra pierna.

PÍDALE AL PACIENTE QUE SE PONGA DE PIE

58. Observe la marcha del paciente y si se puede subir un escalón.

Realice la prueba de Romberg:

Pídale al paciente que permanezca de pie con sus pies juntos y los brazos a sus lados. Entonces, pídale al paciente que cierre sus ojos y que permanezca así durante 60 segundos. Permanezca cerca de él para sujetarlo si pierde su equilibrio durante esta prueba. El Romberg es positivo cuando el paciente puede estar parado con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando tiene los ojos cerrados.

Ø Inicialmente pídale al paciente que camine de un lado a otro por el cuarto. Observe igualdad del balanceo del brazo y rapidez y facilidad para devolverse. Hay normalmente unos 15 cms entre talón y talón. Una mayor separación indica aumento de la base de sustentación. Esto es anormal.

Ø Subir escaleras es una buena prueba para la función cerebelosa y la integridad de la columna.

59. Verifique los arcos de movimiento de la columna vertebral.

La flexión: pídale al paciente doblar adelante y tocar sus dedos de los pies. Mientras que procede a la flexión, la concavidad lumbar debe proyectarse hacia afuera.

Ø La extensión: pídale al paciente que se doble “al revés”, hasta donde le sea posible, con sus manos en su espina iliaca posterosuperior y con sus dedos apuntados hacia la línea media.

Ø El torcimiento lateral: pídale al paciente que se balanceé a ambos lados hasta donde sea posible.

EL PACIENTE MASCULINO – MIENTRAS ESTA DE PIE

60. Inspeccione el pene y perineo.

61. Palpe el pene: el meatus, glande, Pálpelo entre el dedo pulgar y los 2 primeros dedos.

62. Inspeccione el escroto (incluso la parte inferior).

63. Palpe el escroto y sus contenidos:

Ø Palpe cada testículo y epidídimo entre el dedo pulgar y los primeros dos dedos. Note el tamaño, forma, consistencia, y presencia de masas anormales o sensibilidad. Cualquier masa escrotal debe iluminarse y debe documentarse como translúcida o no translúcida.

Ø Palpe cada cordón espermático a lo largo de su curso hasta el anillo inguinal superficial.

64. chequeo para las hernias inguinales:

Ø Con el dedo del índice, la piel escrotal floja puede ser invaginada a lo largo del cordón espermático hasta el nivel del anillo inguinal externo.

Ø Pida que el paciente que puje o que tosa para notar la presencia o ausencia de una hernia presionando contra el dedo examinador.

Paciente acostado sobre el lado izquierdo con la pierna izquierda extendida y la pierna derecha doblada.

65. Inspeccione el ano. Inspeccione las regiones sacras, coccígeas y el perineo para localizar áreas de irritación, úlceras, excoriaciones, o masas.

66. Realice el examen rectal digital:

Ø Ponga una cantidad pequeña de lubricante en el dedo del índice enguantado.

Ø Sitúe el dedo en el ano y espere la relajación refleja del esfínter. Suavemente inserte el dedo y examine tanto de la pared rectal como sea posible.

Ø Secuencialmente examine las superficies laterales derechas, posteriores, y laterales izquierdas. Note a la palpación masas o tejidos inflamados.

Ø Examine la superficie de la próstata. Note los lóbulos laterales y el surco. Determine su tamaño, forma y consistencia de lóbulos así como cualquier nodulación o área de sensibilidad.

67. Retire el dedo y observe que en la materia fecal no contenga sangre. Si lo considera necesario tome muestra para SOMF.

68. lavado de manos

Examen ginecológico.

La Paciente debe asumir la posición de Litotomía

60. Inspeccione genitales externos y perineo:

Ø Para prepararse para un examen adecuado, la paciente debe vaciar su ampolla rectal y vejiga y debe cubrirse con ropa adecuada (bata ). Adicionalmente el examinador debe usar guantes. Cada paso del examen debe explicarse de antemano a la paciente.

Ø Pida a la paciente que “puje” para observar la presencia de celes.

Ø Inspeccione los el genitales externos note el pubis, labios mayores, y el perineo.

Ø Luego, cuidadosamente separe los labios mayores; e inspeccione los labios menores, clítoris, orificio del uretral, e introito. Note cualquier inflamación, ulceración, flujo, hinchazón, o nódulos. Si es posible, identifique la apertura periuretral (Skene´s) y las glándulas de Bartolino. El chequeo para agrandamiento o sensibilidad de la glándula de bartolino se hace palpando con el dedo índice en la vagina cerca del extremo posterior del introitus y el dedo pulgar fuera de la parte posterior de los labios mayores. Note cualquier hinchazón, sensibilidad, o flujo (debe cultivarse).

61. Inserte el espéculo e inspeccione el cérvix. Seleccione un espéculo de tamaño apropiado y caliéntelo con agua tibia (no debe usarse lubricante antes de la prueba de Papanicolau ya que puede interferir con la citología). Introduzca dos dedos en el (introitus*) y presione suavemente abajo del cuerpo perineal. Con la otra mano, introduzca el espéculo cerrado, pasando sus dedos a 45 grados hacia abajo. Las hojas deberán entrar oblicuamente y la presión deberá ser ejercida en dirección a la pared posterior de la vagina con el fin de evitar la pared anterior, que tiene mayor sensibilidad, y la uretra. Luego que el espéculo ha entrado en la vagina, retire sus dedos del (intritus*). Gire las hojas del espéculo horizontalmente. Abra las hojas después de la inserción total y maniobre (abra) el espéculo suavemente hasta que tenga una vista completa del cérvix, inspecciónelo. Note el color del cérvix, su posición, ulceraciones, nódulos, masas, sangrado, o secreciones.

62. Realice la prueba de Papanicolau. Asegure el espéculo con las hojas abiertas. Si usa un espéculo metálico, ajuste el tornillo. Si usa un espéculo plástico, presione la palanca hacia abajo hasta que este asegurado el clic de apertura. Tome tres muestras sobre una laminilla de vidrio.

• · Inserte un cepillo endocervical o un aplicador de algodón en el cérvix, gire el aplicador o cepillo suavemente entre el dedo pulgar y el dedo índice realizando un frotis, recoja la muestra y deslícela en un frasco rotulado. Si está usando un cepillo fino, insértelo en el cérvix y rote 360 grados y luego retírelo.
• · Raspado cervical. Introduzca una espátula cervical de largo filo en la hoz del cérvix. Presione suavemente, gire y raspe. Introduzca el frote en un frasco rotulado. No se debe notar ningún tipo de sangrado del cérvix durante este proceso.
• · Fondo de saco posterior. Gire un aplicador de algodón en el piso de la vagina posterior al cérvix. .

Nota: Un fijador debe ser aplicado inmediatamente por cada lado de la placa.

63. Retire el espéculo e inspeccione la mucosa. Retire suavemente el espéculo mientras observa la vagina. Afloje el tornillo y cierre las hojas y retire el espéculo del (intritus*)

64. Realice un examen bimanual de cérvix, útero y anexos.

• · Estando el médico de pie, introduzca el dedo índice y el dedo del medio con la mano cubierta con guantes lubricados, en la vagina. El dedo pulgar deberá abducir y los demás dedos flexionados en la palma. Identifique el cérvix, notando su posición, aspecto, forma, consistencia, regularidad, movilidad y suavidad. Ponga su otra mano entre el ombligo y la sínfisis púbica y presione en dirección a la mano pélvica. Usando la superficie palmar de los dedos, palpe el fondo uterino mientras presiona suavemente el cérvix anterior con la mano pélvica.
• · Durante el examen del útero, observe lo siguiente:

v Tamaño: El útero se describe de acuerdo a la semana de gestación: 6 semanas, 8 semanas, 12 semanas. Etc.

v Posición: El útero normal es antevertido y anteflexionado. Anteversoflexión Puede notarse retroversión o retroflexión.

v Consistencia: El útero se descrie como firme, suave, liso, nodular, globoso, redondo.

v Movilidad: El fondo uterino normal debe tener un movimiento libre.

• · Observe e identifique los (anexos*). Deslice suavemente los dedos índice y medio en el fórnix lateral de la vagina presionando con la otra mano. Podrá notar masas (anexiales). En condiciones normales, los (anexos*) pueden ser suaves a la palpación.

65. Realice el examen rectovaginal.

• · Retire suavemente la mano vaginal y relubrique el guante si es necesario. Reintroduzca suavemente el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto. Examine el recto buscando masas, lesiones pólipos y hemorroides. Examine el septum recto vaginal buscando zonas de grosor, nódulos o zonas.

66. Preserve una muestra de materia fecal para determinación de sangre oculta

67. Lave sus manos.